خون ریزی غیر طبیعی رحمی مزمن یا AUB

خونریزی غیرطبیعی رحمی مزمن یا AUB

اصطلاحی که به خونریزی قاعدگی با مقدار، مدت یا برنامه غیرطبیعی اشاره دارد، یک مشکل شایع زنان و زایمان است که تقریباً در 10 تا 35 درصد از زنان رخ می دهد. خونریزی شدید مزمن یا طولانی مدت رحم می تواند منجر به کم خونی، اختلال در فعالیت های روزانه و ایجاد نگرانی در مورد سرطان رحم شود. AUB یک دلیل رایج برای ارجاع به متخصص زنان است و 5 درصد از زنان بین 30 تا 49 سال برای ارزیابی خونریزی با پزشک مشورت می کنند. کم خونی فقر آهن در 21 تا 67 درصد موارد ایجاد می شود . اکثر زنان مبتلا به AUB مزمن نیاز به مراقبت های پزشکی دارند اما می توان آنها را بصورت سرپایی مدیریت کرد. گاهی اوقات، تشدید AUB مزمن به اندازه ای شدید است که نیاز به مراقبت های پزشکی اورژانسی دارد. درمان معمولاً شامل درمان‌های مبتنی بر پروژسترون از داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی، دستگاه داخل رحمی 52 میلی‌گرمی آزادکننده لوونورژسترل میرنا، می‌باشد. درمان جراحی در برخی از زنان مبتلا به AUB نقش مهمی ایفا می کند، به ویژه آنهایی که دارای ضایعات ساختاری (مانند لیومیوم، پولیپ آندوتر) و/یا تعداد کامل فرزندان هستند. قبل از شروع درمان، زنان مبتلا به AUB باید در صورت لزوم از نظر هیپرپلازی یا کارسینوم آندومتر ارزیابی شوند. اندیکاسیون های درمان

●خونریزی شدید قاعدگی (HMB)

HMB زمانی باید درمان شود که با کیفیت زندگی تداخل داشته باشد یا باعث کم خونی شود. تأثیر بر کیفیت زندگی در زنان مبتلا به HMB شامل نیاز به تعویض مکرر پد یا تامپون، خونریزی شدید که لباس یا رختخواب را لکه دار می کند و اجتناب از فعالیت بعلت خونریزی است ● خونریزی بین قاعدگی خونریزی بین قاعدگی در بین قاعدگی های منظم اتفاق می افتد. علت اولیه اغلب قابل شناسایی و درمان است (مانند پولیپ آندومتر، اندومتریت مزمن). برای شناسایی علت و حذف بدخیمی باید ارزیابی انجام شود. اگر علتی پیدا نشود، هدف از درمان رفع این علامت آزاردهنده است. حجم از دست دادن خون به طور معمول کم است و کم خونی به طور کلی نگران کننده نیست.

●اختلال تخمک گذاری

خونریزی نامنظم است. خونریزی طولانی یا شدید ممکن است رخ دهد. علت باید شناسایی شود، زیرا درمان برخی از علل (به عنوان مثال، بیماری تیروئید، هیپرپرولاکتینمی) ممکن است قاعدگی چرخه ای را بازیابی کند. در بسیاری از موارد، علت سندرم تخمدان پلی کیستیک است. اهداف درمان ایجاد یک الگوی خونریزی منظم، جلوگیری از خونریزی شدید و جلوگیری از ایجاد هیپرپلازی/سرطان آندومتر است. علاوه بر این، زنان مبتلا به اختلال تخمک گذاری در صورت تمایل به بارداری، اغلب به درمان باروری نیاز دارند. انتخاب درمان ●علت شناسی ●شدت خونریزی (مانند کم خونی، تداخل با فعالیت های روزانه) ●علائم و مسائل مرتبط (مانند درد لگن، ناباروری) ●نیازها و برنامه های پیشگیری از بارداری برای بارداری آینده ●بیماری های پزشکی ●خطر اساسی برای بیماری ترومبوآمبولیک وریدی و/یا رویدادهای ترومبوتیک شریانی ● ترجیحات بیمار و همچنین دسترسی به درمان پزشکی در مقابل جراحی و درمان کوتاه مدت در مقابل طولانی مدت تا زمانی که علت AUB ارزیابی نشده باشد و بیماری پیش بدخیم یا بدخیم در صورت لزوم حذف نشود، درمان نباید شروع شود. درمان تجربی بدون ارزیابی ممکن است یک علت اولیه را که ممکن است اصلاح شود یا علائم بیماری نئوپلاستیک را پنهان کند، از دست بدهد. علائم AUB ممکن است تا زمان یائسگی ادامه داشته باشد. هدف از درمان اولیه کنترل خونریزی، درمان کم خونی (در صورت وجود) و بازیابی کیفیت زندگی است. پس از انجام این امر، برخی از زنان از ادامه درمان مزمن طبی راضی هستند، در حالی که برخی دیگر خواهان درمانی هستند که به نگهداری کمتری نیاز دارد یا قطعی است. رویکرد درمان به طور کلی گام به گام است: ●در صورت امکان علت اولیه باید درمان شود. این شامل اختلالات غدد درون ریز یا عفونی است که به صورت پزشکی درمان می شوند (مانند سندرم تخمدان پلی کیستیک یا اندومتریت مزمن) و همچنین ضایعات ساختاری که از طریق هیستروسکوپی قابل برداشتن هستند (پولیپ آندومتر، فیبروم زیر مخاطی). ●رویکرد اولیه در زنان مبتلا به AUB مزمن معمولاً درمان دارویی است. انتخاب دارو به عوامل ذکر شده در بالا بستگی دارد. برای برخی از زنانی که مایل به جلوگیری از بارداری طولانی مدت هستند، آیودی میرنا به عنوان درمان خط اول استفاده می شود. ●روش‌های ثانویه برای زنانی استفاده می‌شود که شکست می‌خورند یا نمی‌توانند درمان پزشکی را تحمل کنند یا گزینه‌های درمانی را ترجیح می‌دهند که نیازی به دوز مکرر ندارند. فاکتورهای اصلی تصمیم گیری این است که آیا بیمار در حال برنامه ریزی برای بچه دار شدن است یا خیر. زنان اغلب پس از درمان دارویی طولانی مدت، درمان جراحی را انتخاب می کنند. انتخاب جراحی ممکن است بر اساس اجتناب از عوارض جانبی مرتبط با دارو باشد. زنان مبتلا به لیومیوم همچنین می توانند با روش های کم تهاجمی خاص فیبروم (مانند میومکتومی هیستروسکوپی، آمبولیزاسیون شریان رحم) یا جراحی بزرگ (میومکتومی شکمی) درمان شوند. درمان علت اولیه درمان برخی شرایط زمینه‌ای قبل از شروع درمان دیگر ممکن است خونریزی را اصلاح کند یا درمان بعدی را مؤثرتر کند. فیبروم های زیر مخاطی و پولیپ های آندومتر را می توان از طریق هیستروسکوپی جراحی برداشت. ناهنجاری های شریانی وریدی را می توان با روش های رادیولوژی مداخله ای درمان کرد. ‏AUB ناشی از عفونت در زنان مبتلا به اندومتریت اغلب پس از یک دوره آنتی بیوتیک برطرف می شود. خونریزی بدون تخمک گذاری به دلیل ناهنجاری های غدد درون ریز ایجاد می شود، و برخی از علل (مانند کم کاری تیروئید، هیپرپرولاکتینمی) را می توان برای بازگرداندن چرخه های تخمک گذاری منظم درمان کرد.

خونریزی قاعدگی سنگین

شایع ترین علل خونریزی قاعدگی سنگین فیبروم رحمی یا رحم آدنومیوتیک است. برای زنان مبتلا به خونریزی قاعدگی سنگین مرتبط با آدنومایوز، تخریب اندومتری ممکن است کمتر از شرایط دیگر موثر باشد. برای اکثر زنان مبتلا به خونریزی قاعدگی سنگین ، داروهای ضد بارداری استروژن-پروژسترونی یا میرنا به عنوان درمان اول درمان به جای داروهای دیگر درمان موثر برای خونریزی قاعدگی سنگین هستند .ضد بارداری های استروژن-پروژستین بیماران مبتلا به، فشار خون بالا یا افزایش خطر ترومبوز را به خطر می اندازد. برای سایر بیماران، انتخاب بستگی به اولویت بیمار دارد. داروهای پروتئینی یا تزریقی با دوز بالا نیز گزینه های درمان معقول هستند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و ترانزامیک اسید ، برای بیماران با منع مصرف داروهای ضد بارداری استروژنی انتخاب می‌شود. بسته به حجم خونریزی، هر 6 تا 12 ماه یکبار هماتوکریت را بررسی می کنیم. درمان مدروکسی پروژسترون خوراکی، 10 میلی گرم قرص، روزانه 10 تا 14 روز در هر ماه ممکن است در برخی از زنان موثر باشد. زنان مبتلا به آنوولاسیون در معرض خطر ابتلا به نئوپلازی اندومتری هستند، کوتاژ ممکن است از خونریزی که علامت اصلی نئوپلاسی اندومتر است، جلوگیری کند.

رویکرد ثانویه: درمان های جراحی

درمان دارویی ممکن است در همه بیماران موثر نباشد، یا بیماران ممکن است تمایل به روشی داشته باشند که اثربخشی طولانی مدت داشته باشد یا درمان قطعی باشد (هیسترکتومی). علاوه بر این، زنان ممکن است تمایل به جراحی داشته باشند و از مصرف مداوم دوز مکرر یا عوارض جانبی مرتبط با دارو اجتناب کنند. خونریزی شدید قاعدگی (HMB) به دلیل ضایعات ساختاری (لیومیوم، آدنومیوز) معمولاً نشانه اصلی برای جراحی است. علل اختلال تخمک گذاری به طور کلی به صورت دارویی درمان می شوند. استثنا در این مورد بیمارانی هستند که خواهان هیسترکتومی به عنوان درمان قطعی هستند. انتخاب درمان جراحی به ویژگی های بیمار و اهداف درمانی بستگی دارد. برای بیمارانی که قصد جراحی را دارند، خطرات و فواید آن باید با دستگاه داخل رحمی آزادکننده لوونورژسترل (20 میکروگرم در روز) (LNg52/5 IUD؛ Mirena) مقایسه شود، که دارای بسیاری از مزایای جراحی با خطر کم عوارض و بدون عوارض است. انتخاب این که آیا جراحی انجام شود و نوع روش به برنامه ریزی برای باروری بستگی دارد. برای زنانی که مایل به بچه دار شدن در آینده هستند، گزینه های جراحی محدود است. میومکتومی برای زنان مبتلا به فیبروم تنها گزینه جراحی برای حفظ باروری است. برای زنان مبتلا به فیبروم داخل حفره ای، میومکتومی ممکن است خونریزی را کاهش دهد و همچنین باروری را بهبود بخشد. برای زنانی که تمایلی به حفظ باروری ندارند، ممکن است یک گزینه با حداقل تهاجم مناسب باشد. اقدامات شامل فرسایش آندومتر یا آمبولیزاسیون شریان رحمی است. هیسترکتومی برای زنانی که در سایر درمان های جراحی شکست خورده اند و/یا مایل به درمان قطعی هستند مناسب است. پروژستین ممکن است برای برخی از زنان با چنین عوامل خطر مناسب باشد، اما ممکن است نیاز به مشاوره پزشکی باشد. گزینه های جراحی نیز باید برای زنان با عوامل خطر برای ترومبوز وریدی یا شریانی در نظر گرفته شود. مزیت جراحی این است که ممکن است برای زنانی که منع مصرف مطلق یا نسبی داروهای هورمونی دارند، گزینه ای مناسب باشد. از سوی دیگر، جراحی به خودی خود ترومبوژنیک است و نیاز به مدیریت دقیق ترومبوپروفیلاکسی در این جمعیت بیمار دارد.

درمان ضد انعقاد

تقریباً دو سوم زنانی که از درمان خوراکی ضد انعقاد استفاده می کنند، AUB را تجربه می کنند . وجود AUB وابسته به دوز است. زنانی که از داروهای ضد انعقاد استفاده می کنند و خونریزی رحمی شدید، طولانی یا نامنظم دارند باید از نظر علت بررسی شوند و در صورت لزوم تحت درمان قرار گیرند. ضایعات ساختاری (به عنوان مثال، پولیپ آندومتر، فیبروم رحم) ممکن است با مشاوره مناسب حین عمل با پزشک که درمان ضد انعقادی را تجویز می کند، برداشته شود.