چسبندگی لگن : درد لگنی یک تشخیص کلی است که بسیاری از علل اختصاصی تر از اتیولوژی های تولید مثل، گوارشی و ادراری تا درد میوفاشیال و سندرم عصب گیرافتاده را شامل می شود . 12 – 20 درصد زنان در آمریکا، دچار درد لگنی مزمن هستند . علل غیر ژنیکولوژیک درد مانند سندرم روده تحریک پذیر، سیستیت بینابینی، سندرم میوفاشیال دیواره ی شکم یا کف لگن یا نوروپاتی معمولا نادیده گرفته می شوند اما از علل شایع درد مزمن لگن هستند .
این بیماران غالبا افسرده و مضطرب می باشند و زندگی زناشویی، اجتماعی و شغلی آن ها آشفته است . حدود 60 – 80 درصد بیمارانی که به دلیل درد مزمن لگنی تحت لاپاراسکوپی واقع می شوند فاقد هر گونه اختلال پاتولوژیک داخل صفاق می باشند. رابطه ی بین درد و پاتولوژی نظیر اندومتریوز، چسبندگی یا احتقان وریدی وجود ندارد و دران با عود درد همراه است .
پلاستیسیته سیستم عصبی یا تغییرات در پردازش سیگنال ممکن است در حفظ حالت درد مزمن دخالت داشته باشند . تغییرات تطبیقی در سیستم عصبی مرکزی و محیطی زمینه را برای allodynia (درد ناشی از یک محرک غیر دردناک)، هیپرآلژزی، و وسیع شدن فیلد پذیرش درد و واکنش های رفلاکس غیر طبیعی در عضلات اطراف فراهم می سازد .
طناب نخاعی محل مهمی برای مکانیسم های Bating مانند برانگیختگی، مهار، همگرایی و جمع آوری تحریکات عصبی است.
بررسی درد مزمن لگنی
در اولین ویزیت بیمار باید اخذ تاریخچه کامل درد شامل ماهیت درد، محل، انتشار، شدت، فاکتورهای تشدید کننده و تسکین دهنده، تاثیر سیکل قاعدگی، استرس، کار، ورزش، مقاربت و ارگاسم و مقاربت و ارگاسم، زمینه ی برانگیخته شدن درد، تلفات اجتماعی و شغلی ناشی از درد، صورت گیرد.
باید از بیمار در مورد علائم خاص برخی از انواع پاتولوژی ها سوال شود:
ژنیتال (خونریزی واژینال غیرطبیعی، ترشح، دیس منوره، دیس پارونی، ناباروری)
انتروکولیک (یبوست، اسهال، نفخ، دفع مدفوع خونی و ارتباط درد و تسکین درد با دفع مدفوع)
عضلانی-اسکلتی / نوروپاتیک (تروما، تشدید درد به هنگام فعالیت یا تغییرات وضعیتی
اورولوژیک (فوریت ادرار، تکرر ادرار، شب ادراری، سوزش ادرار، بی اختیاری ادرار، هماتوری)
سایکولوژیک (تشخیص های قبلی، بستری در بیمارستان و داروها، اختلالات فعلی افسردگی، اضطرابه بانک شامل افکار خودکشی، ترومای عاطفی، فیزیکی یا جنسی)
با انجام تست Carnett درد منشاء گرفته از دیواره ی شکم از درد احشایی افتراق داده می شود. در این تست، بروسی شکم با عضلات سفت شده (با بلند کردن سر از وضعیت درازکش یا بالا بردن پاها در حالت صاف) انجام می شود این مانور درد ناشی از دیواره شکم را تشدید کرده و درد احشایی را کاهش می دهد.
درمان درد لگن
عوامل سایکولوژیک
تاریخچه درد باید شامل سابقه سایکولوژیک قبلی یا فعلی مشتمل بر فاکتورهای سایکولوژیک؛ سابقه قبلی فعلی سومرفتار فیزیکی، جنسی یا عاطفی؛ سابقه بستری شدن به دلایل روانپزشکی اقدام به خودکشی و وابستگی به مواد شیمیایی باشد. سوء رفتار با کودکان به طور اعم و سوء رفتار جنسی به طور اخص، ریسک فاکتورهای درد مزمن لگن می باشند. ارزیابی فیزیکی کامل همراه با مرور بر فاکتورهای سایکولوژیک ضروری است
دستگاه تولیدمثل
اندومتریوز و چسبندگی شایع ترین یافته ای هستند که در ارزیابی لاپاراسکوپیک درد مزمن لگن، شناسایی می شوند .
بیماران دارای پاتولوژی واضح ژنیکولوژیک نظیر کیست های خوش خیم یا بدخیم تخمدان، فیبروم های رحمی بزرگ که به لیگامانهای پشتیبان و سایر ساختارهای سوماتیک دست اندازی کرده اند، یا شل شدگی قابل توجه لگن را باید با توجه به بیماری زمینه ای تحت بررسی و درمان قرار داد.
اندومتریوز
اندومتریوز در 15-40 درصد بیمارانی که به علت درد مزمن لگن، لاپاراسکوپی می شوند، شناسایی می گردد . در نتیجه ی واکنش التهابی خفیف توسط اندومتریوز، در طول زمان، بین ارگان های لگنی، چسبندگی رخ می دهد .
بین محل بیماری و علائم درد و همچنین بین انسیدانس یا شدت درد و مرحله ی بیماری ارتباطی وجود ندارد .
30 – 50 درصد بیماران علی رغم مرحله ی بیماری، فاقد در می باشند . بطور مشابه، 40 – 60 درصد بیماران، بدون توجه به مرحله ی بیماری، هیچگونه تندرستی در معاینه ندارد . با این وجود نفوذ اندومتریوز به عمق لگن، و درگیری سپتوم رکتوواژینال و روده، رحم و مثانه، قویا با درد همراه است . چسبندگی های لگنی مرتبط با اندومتریوز پیشگویی کننده ی درد لگنی هستند .
تولید پروستاگلندین و سیتوکین ممکن است مسئول ایجاد درد شدیدی باشد که در بری مبتلایان به فرم خفیف بیماری دیده می شود .
ایمپلنت های اندومتریوزی دارای منابع عصبی و عروقی هستند که ممکن است به حساس سازی CNS و تداوم درد حتی بعد از درمان جراحی کمک کنند .
سندرم درد مرتبط با اندومتریوز، به دردی گفته می شود که به اندازه کافی به درمان طبی و جراحی پاسخ نمی دهد (خصوصا در موراد بیماری جزئی و خفیف) .
چسبندگی
چسبندگی لگن مشاهده شده در هنگام لاپاراسکوپی، اغلب در همان قسمتی از شکم واقعند که منبع درد لگنی در آنجا می باشد . با این وجود نه محل اختصاصی (یعنی ساختارهای آدنکسی، صفاق جداری یا احشایی یا روده) و نه تراکم چسبندگی ها با وجود علائم مرتبط با درد ارتباط ندارند .
بیشتر زنان دچار چسبندگی، قبلا تحت یک عمل جراحی و احتمالا آسیب به ساختمانهای دیواره ی شکم قرار گرفته اند و ممکن است همین، عامل درد آنان باشد. دیواره ی شکم باید به دقت از نظر منابع میوفاشینال یا نورولوژیک درد مورد بررسی قرار گیرد .
تشخیص
در صورت درد علل درد و نتیجه یمنفی ارزیابی های سایکولوژیک، لاپاراسکوپی تشخیصی توصیه می شود . مینی لاپاراسکوپی، با استفاده از بی حسی موضعی برای انجام “نقشه برداری آگاهانه درد” می تواند محل چسبندگی های اختصاصی مربوط به درد لگن را تعیین نماید . مانیپولاسیون چسبندگی های لگنی و آپاندیسی سبب ایجاد درد لگن می شوند .
درمان
نقش سببی چسبندگی در ایجاد درد لگن مشخص نیست و جراحی به ایجاد چسبندگی بیشتر و احتمالا آسیب ارگان منجر می شود . بنابراین لیز چسبندگی ها، مگر در صورت وجود انسداد نسبی متناوب روده یا نازایی توصیه نمی شود .
